Rabu, 16 November 2011

GAMBARAN KLINIS MENOPAUSE

A. MENOPAUSE

Definisi menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen, akibat hilangnya aktifitas ovarium.7 Menopause dimulai setelah menstruasi terakhir yang dipengaruhi siklus endogen hormon ovarium. Umumnya terjadi pada wanita usia 42 – 60 tahun, atau dapat terjadi lebih awal karena tindakan operasi pengangkatan, radiasi, dan kelainan abnormal darl ovarium.8

B. KLIMAKTERIUM (PERIMENOPAUSAL PHASES)9,10,11

Definisi klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir masa reproduksi sampai awal masa senium, yaitu 40 - 65 tahun (45 - 55). Bila terjadi dibawah 40 tahun disebut klimakterium prekok. Definisi pramenopause adalah masa 4 - 5 tahun sebelum menopause yang ditandai dengan keluhan klimakterium. Defenisi paska menopause adalah masa 3 - 5 tahun setelah menopause. Perimenopause mencakup sebelum, sedang, setelah menopause. Periode sebelum menopause disebut juga periode transisi. Periode transisi ini jarang dijumpai gejala yang jelas, kadang-kadang tersembunyi, atau datang tiba-tiba. Muncul pada pertengahan atau akhir usia 40-an.

C. ENDOKRINOLOGI8

Perobahan fungsi endokrin, tidak terjadi secara tiba-tiba pada wanita menopause. Penurunan produksi estrogen dan progesteron, siklus yang irregular dan sering dengan perdarahan anovulatoar. Peningkatan FSH lebih tinggi dari LH, yang mempunyai refleksi hilangnya umpan balik inhibisi oleh estrogen atau inhibin, atau keduanya. Sel stroma dari ovarium dipengaruhi oleh rangsangan dari LH untuk menghasilkan androstenedion dan sedikit estrogen.

Produksi dari estradiol rata-rata menurun sampai 12Ug/24 jam (44 nmol/ 24 jam). Produksl estron rata-rata adalah 55 Ug / 24 jam (202 nmol / 24 jam). Jumlah progesteron 30 % dari jumlah yang dijumpai pada wanita muda pada fase folikular. Sumber progesteron yang ada berasal dari adrenal. Jumlah androgen Juga menurun pada wanita paska menopause. Androstenedion menurun sampai 50 % dari Jumlah yang dijumpai pada wanita muda, dan ini diproduksi dari adrenal. Produksi rata rata 1,5 mg / 24 jam (5200 nmol / 24 jam), 20 % dari produksinya berasal dari ovarium. Produksi testosteron hampir 150 Ug / 24 jam (520 nmol / 24 jam), sedangkan pada wanita muda 200 Ug / 24 jam (693 nmol / 24 jam). Penurunan ini terjadi lebih rendah setelah dilakukan ovariektomi, ini menunjukkan bahwa testosteron yang diproduksi dari konversi androstenedion sama dengan testosteron yang dihasilkan oleh adrenal dan ovarlum.

Walaupun menopause disebut sebagai penghentian menstruasi yang permanen karena berhentinya fungsi ovarium, namun gambaran klinik dapat dilihat sebelum dan sesudah menopause.

D. FASE PERIMENOPAUSE

a. Menopause Transisi11,12

Tanda yang jelas pada transisi menopause pada beberapa wanita adalah menstruasi yang irregular dan gejala ini muncul sebanyak 90%.

b. Menopause 11,12,13

Usia menopause ditentukan berdasarkan genetik dan tidak ada hubungan dengan ras atau status nutrisi. Menopause dapat juga di diagnosa dengan dijumpainya gejala seperti semburan panas. Menopause juga dapat diketahul dengan melakukan tes progesterone. Setelah 1 - 2 tahun haid terakhir atau menopause, FSH akan meningkat, demikian juga dengan LH. Sementara estradiol dan inhibin akan menurun dan tidak terdeteksi.

a. Estrogen 11,12

Pada saat menopause, hormon estrogen yang berasal dan ovarium akan menurun. Akan tetapi jumiahnya masih ada dalam sirkulasi berupa estradiol dan estron, yang berasal dari aromatase androgen dari adrenal dan ovarium oleh jaringan otot dan lemak. Karenanya wanita gemuk mempunyai jumlah estrogen yang meningkat sehingga meningkatkan resiko untuk terjadi Ca endometrium.

b. Progesteron 12

Setelah menopause terjadi penurunan produksi progesteron. Hilangnya siklus progesteron erat hubungannya dengan tanda-tanda premenstrual. Penurunan progesteron berpengaruh dengan organ payudara dan endometrium. Progesteron melindungi dari efek estrogen yang berlebihan. Progesteron mengatur reseptor estrogen, tetapi juga berpengaruh pada intra-nuklear, yang menghambat efek tropik estrogen pada endometrium. Oleh karena jumlah estrogen yang masih tinggi pada masa sebelum menopause dan pada sebagian wanita paska menopause. Hal tersebut yang menyebabkan terjadinya hiperplasia dan Ca endometrium pada wanita sebelum menopause dan paska menopause.

c. Androgen 12

Androgen Yang paling banyak adalah testosteron dan andro-stenedion. Setelah menopause total produksi androgen menurun, karena produksi ovarium dan adrenal menurun. Produksi oleh ovarium dihasilkan dari stimulasi gonadotropin pada stromal sel.

c. Paska Menopause 12

Periode setelah menopause, dimana dapat terjadi kelainan yang disebabkan estrogen defisiensi misalnya osteoporosis dan penyakit kardiovaskular.

E. PERUBAHAN-PERUBAHAN ORGANIK PADA KLIMAKTERIUM 12

1. Organ Reproduksi

Saluran telur tuba mengalami penipisan pada selaput lendir dan akhirnya rambut getar yang berfungsi menyalurkan sel telur atau hasil pembuahan akan menghilang. Rahim mengecil dan endometrium menipis. Leher rahim mengkerut hingga berselubung dengan dinding vagina, salurannya memendek dan menyempit. Elastisitas liang senggama berkurang, lipatan-lipatannya menghilang, dinding menipis, mengalami kekeringan sehingga mudah mengalami kerusakan. Vulva akan kehilangan jaringan lemak dan elastisitasnya, penipisan kulit dan pengurangan aliran darah yang menyebabkan pengurangan lipatan bibir kemaluan dan berkurangnya tonjolan. Jaringan dasar panggul mengalami atropi. Hilangnya tonus ketegangan otot dalam keadaan istirahat dan elastisitasnya dapat menyebabkan prolapsus uttero-vaginal. Perineum dan anus menjadi atropi, lemak sekitarnya hilang Tonus otot lingkar anus hilang pula sehingga terjadi inkontinensia alvi. Dinding kandung kencing mengalami atropi, aktifitas kendali otot juga hilang pula, infeksi mudah terjadi. Payudara menjadi datar dan kendur. Puting susu menjadi kecil dan kurang erektil, pigmentasi pun berkurang.

2. Gambaran Klinis Menopause

Mac Lennan14 membagi keluhan klimakterium dalam 4 golongan, yaitu :

a. Vasomotor

b. Psikologik

c. Locomotor

d. Genitourinaria

Beliau membuat sistem skoring berdasarkan derajat keluhan defisiensi estrogen untuk penanganan klinik, dimana skor 0 - tanpa keluhan, skor 1 - ringan, skor 2 - sedang dan skor 3 - berat.

Tabel 1. Score sheet for estrogen deficiency symptom.14

estrogen deficiency symptom

Score 0 - 3

Semburan panas

Sakit kepala

Sulit tidur

Mudah lelah

Mudah tersinggung’depresi

Merasa tidak dicintai

Cemas

Emosi yang labil / gangguan emosi

Nyeri punggung

Nyeri sendi

Nyeri otot

Pertumbuhan rambut diwajah

Kulit kering

Perasaan seperti ada yang bergerak dibawah kulit

Penurunan libido

Vagina kering

Nyeri senggama

Sering buang air kecil

Total

Ada beberapa keuntungan dalam membuat sistem skoring seperti ini :

a. Sistem ini memberikan wawasan terhadap si wanita tentang defisiensi estrogennya. Skor > 15 biasanya berhubungan dengan kenaikan kadar FSH dan skor 20 - 40 biasa terjadi pada wanita pascamenopause yang tidak diobati.

b. Memudahkan memonitor respon terapi. Terapi yang adekuat akan menurunkan skor menjadi lebih kecil, tetapi jarang sekali menjadi nol, oleh karena beberapa simptom mungkin disebabkan oleh hal-hal lain.

c. Setiap wanita dapat menilai dirinya sendiri dan menilai respon terapi berdasarkan sistem skorsing ini, sehingga si wanita dapat menilai secara objektif status pascamenopausenya.

d. Dapat diketahui simptom-simptom yang tidak respon terhadap terapi sehingga dapat diberikan terapi tambahan.

e. Sebagai monitoring untuk menentukan dosis pemberian terapi. Sistem ini mencerminkan efek fisiologik sehingga lebih cepat dan lebih murah dibandingkan pemeriksaan darah.

F. GEJALA DINI

1. Perubahan Menstruasi 8,15

Siklus menstruasi yang berubah ditandai dengan pemendekan fase folikular, yaitu siklus yang tidak teratur dan perdarahan anovulatoar. Sekresi estrogen memanjang pada saat hilang ovulasi, hiperplasi endometrium mungkin muncul dan menyebabkan perdarahan yang banyak.

2. Gejala Vasomotor 8,15

Yang paling sering dikeluhkan penderita menopause adalah semburan panas yang dialami 75 % dari wanita di Eropa, 57 % di Malaysia, 18 % di China, 14 % di Singapore. Perbedaan yang bermakna ini sehubungan dengan komposisi makanan dimana terdapat banyak konsumsi kacang kedelai.

Penyebab semburan panas ini banyak pendapat yang berbeda, salah satunya adalah disebabkan karena penurunan jumlah estrogen. Episode terjadinya semburan panas adalah dimana terjadi peningkatan temperatur tubuh yang menyebabkan refleks vasodilatasi perifer yang dapat menyebabkan penurunan suhu tubuh yang berlangsung selama 10 ‑ 20 menit, peningkatan nadi dan berkeringat.

3. Perubahan Pada Traktus Uro‑Genital 8,15

Penurunan estrogen akan menurunkan sekresi mukosa dan secara bertahap epitel vagina dan uretra akan menjadi atropi. Perubahan ini akan menimbulkan rasa gatal, dispareuni, dan rasa seperti terbakar. Perubahan yang hamper sama juga terjadi pada traktus urinaria yang menyebabkan atropik sistitis.

4. Perubahan Pada Kulit dan Rambut 8

Kulit akan menipis dan mengkerut, berkurangnya rambut yang berada pada ketiak dan kemaluan. Kadang-kadang bulu yang tumbuh di pipi dan di atas bibir akan menebal.

5. Perubahan Emosi 8

Kecemasan, depresi dan sensitif akan muncul sekitar menopause. Sulit dibuktikan gejala ini mempunyai hubungan dengan defisiensi estrogen. Akan tetapi gejala irratibilitas muncul disebabkan karena gejala kurang tidur.

G. GEJALA LANJUT

1. Perubahan Metabolik 8,16

Hilangnya fungsi ovarium menyebabkan perobahan metabolik. Perobahan ini menjadi penyebab terjadinya aterosklerosis. Pada menopause kadar HDL‑C menurun sedangkan LDL‑C meningkat. High total kolesterol dan Low HDL‑C sangat berperan untuk terjadinya ateroskelerosis.

2. Osteoporosis 8,15

Osteoporosis terjadi disebabkan peningkatan resorbsi tulang dan penurunan pembentukan tulang. Dijumpai peningkatan kehilangan kalsium dan tulang. Sering terjadi pada musim dingin karena. aktifitas menurun, penurunan terpapar oleh matahari, kesulitan mendapat masukan kalsium yang cukup. Dijumpai 10 kali peningkatan fraktur Kolles pada wanita usia 35 ‑ 55 tahun. Pengobatan estrogen akan menurunkan kadar kalsium dalam plasma dan meningkatkan PTH dan 1,25 (OH) 2 D 3, yang selanjutnya akan meningkatkan absorbsi kalsium.

3. Penyakit Kardiovaskular 16

Estrogen mempunyai efek pada dinding pembuluh darah, hemodinamik, koagulasi dan beberapa proses metabolik. Pada saat penurunan fungsi

.

H. DIAGNOSA 10

1. Pada awal usia 40 tahun pemeriksaan rutin hormonal sebaiknya dilakukan, pertanyaan ditujukan pada perobahan siklus menstruasi, perdarahan pervaginam, semburan panas, gangguan tidur dan fungsi seksual.

2. Penurunan yang bertahap dari folikel menyebabkan peningkatan FSH pada fase folikular.

3. Peningkatan kalsium dalam plasma dan peningkatan kadar kolesterol darah.

4. Untuk mengetahui osteoporosis pada tulang belakang.

5. Perbandingan sel intermedia dan sel basal lebih banyak dari sel superficial.

6. Endometrial biopsi perlu dilakukan akan tetapi, jika dijumpai perdarahan pervaginam sebaiknya dilakukan penanganan perdarahan abnormalnya terlebih dahulu.

I. PENATALAKSANAAN 7

Penanganan wanita menopause dilakukan melalui 3 pendekatan :

1. Penyuluhan

2. Pengamatan medis

3. Terapi hormon pengganti

Semua wanita seharusnya diberi informasi hal-hal yang perlu dilakukan pada usia menopause. Ditekankan mengenai cara hidup, terutama mengenai diet, aktifitas, resiko dan keuntungan dari terapi hormon pengganti. Semua wanita sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik setiap tahun, sitologi servik yang teratur, dan jika usia > 50 tahun harus dipertimbangkan untuk dilakukan mammografi setiap 2 tahun. Setelah diberikan informasi yang lengkap, hormon pengganti dapat diberikan.


1. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, 1997, Novak's Gynecology, Williams, & Wilkins, Baltimore; 981‑987.

2. Burger HG, 1997, The Endocrinology of the menopause, Digest 1;10‑11.

3. Mac Lennan. A symptom and signs of the climacteric. In : Clinical management of the menopause, Mc Graw Hill Book Company, Australia, 1996 : 7 – 15.

4. Baziad A, Lazuardi S, Darmasetiawan M S. 1995, Seputar masalah menopause kelompok studi endokrinologi reproduksi manusia (KSERI), Jakarta, 5 – 8.

5. Hearn JA, De Maio SJ, Roubin GS, et al 1990, Predictive value of lipoprotein(a) and other serum lipoprotein in the angiographic diagnosis coronary disease, Am J Cardiol, 66: 1176 ‑ 1180.

6. Taskinen M‑ R, 1995, Post Menopausal hormon replacement therapy and plasma lipoproteins, Journal of internal medicine, 231‑,385 ‑ 387.16.

7. Frank MS, McPerson R, Brian W, Effect of post menopausal estrogen replacement on plasma Lp(a) Lipoprotein Concentrations, Arch Intern Med, 1994, 154‑,1106‑10.

8. Elaine NM, 1991, Lp(a) Concentration among pre and post menopausal women over time: the healthy women ‑study, Circulation (suppl II) 84(4)‑,2170.

9. Connors E B, 1994, Novo Nordisk fifth International Symposium in Copenhagen, Highlights ; 1.

10. Nafziger A N, 1995, Reducing Trigliserides in IHD clinical relevance, Medical Profress, 22(6); 16.